針對臺灣的長照政策發展，前台南縣社會局長曹愛蘭一針見血地指出，臺灣缺少了「住宿」型態服務（梁玉芳、魏忻忻，2017）。這讓切身遭遇照顧難題的曹局長，必須親手打造一個無障礙、有電梯、處處扶手的住宅，以便讓老邁的雙親與生病的妹妹能行動自由、安全、省力，亦省去照顧者的辛勞（蘇麗華，2017）。事實上，「無障礙住宅」即是最基本的「老年住宅」形式。若再加上一點生活支持服務，就是所謂「附服務老年住宅」（以下簡稱「附服務住宅」）（吳淑瓊、陳正芬，2000）。為了因應在地老化與在家養老的民意趨勢，世界主要高齡國的老年政策皆包含發展「附服務住宅」。臺灣也曾於2000至2003年的「長照先導計畫」試辦此項目（謝美娥，2007），但並未形成政策。
本文以跨國文獻及實地參訪資料，分析高齡先進國瑞典、美國、日本與德國發展此項政策之脈絡、特色與變遷。又由於德國係上述所有國家中最晚開始發展高齡政策者，卻走出一條獨特的公私部門溝通協力、跨世代共享、跨族群共居模式之路，且臺灣對其研究最少，因此本文後半段詳加介紹德國新興的社區整體老少服務布建，並提供案例深入說明，以供臺灣等福利後進國參考。
一、瑞典
瑞典「附服務住宅」的原型是無障礙公寓，早在1950年代末已興起，係供身心障礙之年輕人及老人獨立生活之住屋（關華山，2007）。其後，瑞典轉而著重發展「居家服務」與「機構式服務」，直到1990年代後才回頭發展「附服務住宅」。1990年代瑞典經歷經濟緊縮，為了撙節老人長期照顧的經費，於1992年提出「Ädel改革計畫」，重新著重發展「附服務住宅」。原因是政府發現許多老人申請入住「機構」（瑞典稱為「老人特殊住宅」），僅是因為自宅空間有障礙導致行動吃力（例如有台階、樓梯、缺乏電梯等），或因有庭院，夏天需除草、冬天需剷雪，負擔太重。因此瑞典政府開始規定凡欲申請入住「機構」者，必須要有確實的身體照顧需要，不可僅是因為衰老孤獨等原因（SALAR, 2009）。也因此入住「機構」的住民集體特質呈現重度失能，「機構式」照顧的重心更加側重身體服務，也就更不適合讓身體無礙但缺乏社交的孤獨老人入住（Henning, Åhnby, and Österström, 2009）。
此後，身體並無失能之老人僅能考慮搬入「附服務住宅」，在瑞典稱為「老人住宅」（瑞典文äldreboende），在國家統計定義上屬於一般住宅。瑞典的老人住宅外觀與一般住宅相近，不同的是：1、硬體無障礙，包括電梯與較寬的門，2、有大大小小多個公共休閒娛樂空間，3、管理人一週一次探訪住戶是否需要協助修繕（楊佳羚，2017）。申請資格為年滿55或65歲。瑞典的「老人住宅」社交功能顯著，管委會由住民組成，依據住民喜好常辦團體活動（楊佳羚，2017）。「老人住宅」也有併設「日照中心」者，延伸服務此集合住宅外之社區鄰里老人與身心障礙者（關華山，2007）。需要長照的「居家服務」者，可另外申請到宅服務，按收入與需求等級付費（王品，2015）。
2000年開始，瑞典的地方政府傾全力發展此政策，老人住宅之數量快速攀升。瑞典主責建設老人住宅者須為住宅法人，包括市立與民營兩類。市立老人住宅只可租，民營的則可租也可賣，而凡是只可租者皆屬社會住宅。又由於瑞典的社會住宅量多，且將不同型態住宅混居，因此並無標籤化問題（楊佳羚，2017）。2000年時瑞典僅12,000戶老人住宅，但至2008年已達33,000戶，且遍布67%的瑞典縣市，普及度相當高，公寓產權半數係屬於市立住宅法人（SALAR, 2009）。當瑞典「老人住宅」住戶增多，「機構／老人特殊住宅」的使用量就下降，後者使用量從1975年的最高峰占老人人口之9%，降至2008年的6%（Sundström et al., 2011）。
二、美國
「附服務住宅」首次在一國之內大規模發展，是在1980年代中期之後的美國，英文統稱為assisted living。泛指所有既非「家」也非「機構」的自費老年住宅設施，此種住宅所提供的照顧比「機構」少，且以「消費者指揮」（consumer direction）為理念（李宗派，2009；Mace and Rabins, 2015），可稱為「廣義的『家』」（陳政雄，2006）。此類服務在美國發展出來的樣態非常多，中央政府並未將其視為長照設施，因此各州規範與否及規範內涵差異極大，消費者被期待要能自己完全負起監督品質之責任（Mace and Rabins, 2015；Smith, 2003）。此型住宅後來發展成為具有獨立獲利可能性的低成本照護模式（王佳惠、郭乃文，2005；Smith, 2003）。
美國的此類服務每月費用約為「機構式服務」的一半（AARP, 2009）。美國的公共老人健康保險並不給付此類服務，亦僅有16.5%仰賴貧民醫療保險，因此多數為自費（NCAL, 2019）。住民包含失智症者（達四成），住宿時間之中位數為22個月（NCAL, 2019）。約八成為營利公司所提供，市場持續成長（Kisling, Paul III, and Coustasse, 2015）。2018年全美有此類服務之社區近三萬個，註冊的床位數近百萬個（NCAL, 2019）。
美國的「附服務住宅」樣態非常多，也可能包含「失智症團體家屋」（group home）。美國學者Smith（2003）曾針對10所「附服務住宅」深度研究，發現住民與管理者最大的不安來源是，當住民罹患失智症後未必願意搬出，導致整體社區有消防安全顧慮。有些業者因此在園區內區分「一般區」與「失智症區」（葉璦嬅等人，2010；NCAL, 2019）。但品質參差不齊，有優質的，也有打著失智症照顧機構之名，遊走法規邊緣取巧的業者（Mace and Rabins, 2015）。至於規範面，業者認為若政府對此類服務比照長照設施予以高度規範，會影響業者投資之興趣（Smith, 2003）。
三、日本
日本老人住宅產業蓬勃發展是自2000年開辦長照保險之後。鵜飼秀德等人（2012）指出，日本初期出現之住宅商品多係集「多種長照特約服務」與「住宅」於一身，雖受消費者歡迎，但導致長保支出連年膨脹，政府遂自2005年開始對此類住宅採總量管制，造成許多投資業者退場。政府轉而補助民間發展「不含長照特約服務」的老人住宅，即「附服務住宅」，2011年正式開放讓民間建設公司登記建造。此種施設定位為住宅，而非長照機構，被日本各界認為是可解決日本長久以來長照機構不足，導致等待候補之老人爆量的解方。政府預期供給量可於短期內快速倍增，約可達機構式照顧人數的兩倍以上。
四、德國
1995年德國開辦長照保險，減輕了地方政府濟貧養老（社會救助）的財政負擔，但發展長照服務基礎建設的責任仍在地方政府身上。2017年筆者實地參訪德國發現，許多地方政府在過去二十年來經歷了財政狀況不佳的問題：年輕人口流失、老人占比提高、就業機會萎縮、工商不振、政府裁員等地方政府營運困境一一發生。因此德國地方政府結合都市計畫與社會住宅政策，引導民間資源投入發展房地產產業與新興高齡服務，企圖從住宅政策入手，一舉解決產業、就業、人口與長照的難題。
（一）附服務住宅
德國為了實踐在地老化的理想，於1990年代開始推動「附服務住宅」政策。此種服務定位為「住宅」，而非「長照」，因此業者不提供長照「居家照顧」。「附服務住宅」入住者需滿60或65歲，可租可買。硬體規格為空間無障礙，且皆附安全警鈴通報系統。為德國社會住宅的一種，並且以融合於一般集合住宅建案的方式辦理，蓋在生活機能完備且交通便捷之社區裡。政策目標是支持老人能在自宅尊嚴終老，既能自立生活又保有社區鄰里關係，塑造出融合不同世代、性別、族群與宗教者共同生活之社區。
實地參訪發現，德國「附服務住宅」的確多選址於周邊生活機能完備之社區。業者說明此型住宅之室內格局與一般家庭並無不同，皆有一廳一廚一衛一陽台，差別只在整體面積較小且通常僅有一間臥房（臥房與客廳有可能合一）。所謂「服務」是指公寓的管理業者會提供：1、諮詢服務，方便高齡住戶諮詢各種問題，2、換燈泡等簡易維修與打掃服務，費用包含於租金，3、提供讓老人們聚會的公共空間與多樣化活動。還可自費加購打掃、交通接送、送餐、陪診、旅遊等服務。由於建物新、區位好、交通便捷，德國的「附服務住宅」租金並不便宜，通常即是該地段的市場價格，因此通常是經濟能力較好的長者才能負擔。
德國「附服務住宅」既不同於北歐所採的政府都市計畫手段（預先在各社區儲備社福用地）（黃耀榮，2006），也與日本、美國完全交由市場決定不同（鵜飼秀德等人，2012；Smith, 2003）。德國的特殊性在於政府與市場缺一不可，該型住宅建設多由地方政府公辦都市更新引進民間投資而達成，且決策過程強化市民參與及對話（曾梓峰，2006）。由此可知德國地方政府在城市發展的宏觀面與遠程視野上，有迫切的財政與人口趨勢壓力。
德國公辦都市更新建案來源包括兩類，一是舊城區的都市更新建案（例如將垃圾場遷址改建住宅），二是都市計畫新開發區之建案（例如將廢棄之礦坑或工業區整個改為商辦與住宅區）。德國地方政府一般係在開發政策中放入誘因，要求房地產建商在興建一般集合住宅時，需附帶提供一部分無障礙公寓，讓老人與身心障礙者能與一般家庭融合居住。目前並無全國性統計數據可知德國此類公寓之總量與分布普及度。
（二）社區老年服務全貌
本研究實地參訪德國發現，「附服務住宅」通常會與「失智症團體家屋」，及長照保險給付的「日間照顧」等三類服務，設在社區裡同一棟建築或鄰近建築裡。受訪單位指出，三者在空間上鄰近的必要性與好處是：把「日照」設在「附服務住宅」附近，可讓老人公寓的住戶即便在罹患失智症、不安心獨自出門後，還能來到位在熟悉社區裡的「日照中心」，有個安全的社交聚會場所，不至於終日關在家裡不敢出門，亦不須立即搬入「養護機構」。同理，當失智情況更為嚴重而無法獨立生活，但仍有行走能力時，可就近搬入同社區裡的「失智症團體家屋」。不僅可得到24小時照顧，且可繼續住在熟悉的社區環境裡活動，接觸熟悉的鄰居，不感覺是搬家，也不需因安全問題困擾原來老人公寓的鄰居，算是改良了美國「附服務住宅」的困擾。
（三）社區「多世代」整合服務
參訪所見，德國不論城鄉皆開始把老年服務設計在幼兒園附近發展，讓同一個鄰里或鄰近建築裡不僅具備上述多樣化的老年服務，還兼有跨世代服務（含多世代屋、老人餐廳、多世代住宅、幼兒園、課後照顧），及長保所給付的居家照顧、日間照顧與諮詢據點等。尤其德國近年積極發展「多世代屋」（德文為Mehrgenerationenhaus）政策，性質為跨世代社區活動中心。此政策起先僅是地方政府的試辦政策，直到約十年前該政策的倡導者升任中央（聯邦）政府「家庭事務、老人、婦女與青少年部」的部長，才開始在全國推動，迄2017年全國已有550個。「多世代屋」政策的出發點是「不孤立、支持」，且優先從缺乏老幼服務設施的社區入手，刻意創造社區裡各種年齡層與性別的人口群相遇與互助的機會，而非如目前社會福利界普遍的作法，依人口群而設計獨立服務（例如為青少年建一個青少年服務中心，為老人建老人的）。
「多世代屋」社區聚會中心選址的考量，多從既有之幼兒園入手，在旁增建一新建築，出入口有共用型亦有分開型。此類建築完全採無障礙設計，空間配置通常有餐廳，且對社區居民開放，具中央廚房的規模經濟意義。社區居民用餐需付費，老人可打折，而幼兒園小孩的午餐也在此包餐。「多世代屋」空間設計的原則是儘量能促成多功能彈性運用，因此儘量採用可活動之家具而非裝潢固定，水電等管路則已預先裝置好。多世代屋通常設有電腦室、地板運動室、青少年聚會室、兒童課後照顧（課業輔導）室、機械修理室與美術室等多功能空間，以便吸引老年人與下課後的青少年及兒童等都想來這個社區中心，各有屬於他們喜歡的活動空間與時間。
「多世代屋」之工作人力來源少數是全時，多數是部分工時，還兼用失業者與志工人力。專業人力所提供的服務為「單一窗口各式諮詢」、「長照保險據點」（提供諮詢與申請）等服務。志工所提供的服務主要是「德語教學」，幫助近年來因為內戰頻仍、流離失所，而大量湧入歐洲（尤其是德國）的難民。有些「多世代屋」還貼心地提供幼兒臨托服務給來上德語課的難民父母。另一方面，年輕志工提供給高齡者的「電腦課程」頗受歡迎。甚至只會粗淺德語但卻熟悉3C產品（如智慧型手機）的難民，也回饋教育德國老人。有的地區甚至組織「居家修理」志工團，招募到大量男性志工，幫老人家庭換燈泡與簡易維修，把志工團的電話製成可愛的童話小孩廣告看板，放在多世代屋最顯眼的入口玄關處。有的多世代屋還設置「二手物交換專櫃」，出租格位給社區居民寄賣二手物，增加社區互動樂趣。
（四）案例：大都會旁衛星城鎮的都市更新與銀髮政策
位於德國人口第五多的法蘭克福市，國際機場附近的新愛申堡鎮（Neu-Isenburg，以下簡稱「新鎮」），由於距離大都會近，交通建設發達，且法蘭克福市的國際企業多，帶來龐大的居住需求，讓小小一個新鎮成為德國今日的熱門居住點。但此鎮人口老化嚴重，2017年的38,887位居民中，65歲以上老人占了29%（11,126人），因此新鎮很早就開始關注老人議題。
1.整合老人照顧與都市更新政策
新鎮在1970年代以前，住、商與工廠混雜，居住品質不佳。直到兩座生產臘腸的工廠遷走，市中心才有土地可再開發。1987年新鎮提出整合老人照護服務與都市更新的政策架構計畫。1989至1993年政府開始推動稱為「第四社區」（Neighborhood IV/ Quarter IV）的示範計畫，屬於聯邦研究計畫──實驗型住宅與都市發展計畫（德文簡稱ExWoSt）中的子計畫「銀髮族與他們的社區」，屬社會住宅的一種，所謂「附服務住宅」（吳麗雪等，2017）。
「第四社區」計畫的核心理念是：「老人不一定要住在醫院或是安養機構等院區，而是能夠安心自在地在城鎮社區中生活」。其規劃目標是要讓社區具備三項功能：一是讓老人有居所，二是提供老人諮商服務，三是讓老人方便聚會與碰面。且以「無障礙環境」作為設計準則，不僅建築物本身要無障礙（例如門寬），連社區周邊環境（如人行道）也都要達到無障礙水準。
2.老年諮詢服務
因應1980年代人口快速老化，新鎮市政府成立了一個應對老年問題的專責單位。當時雖然僅有2位員工，但已開始透過居民調查，思考如何建立一個網絡以了解老人的需求。直至今日，該單位已發展為總共9位員工，分散設置8個諮詢處，其中2處提供特定短時段諮詢服務，其餘6處提供長時段諮詢。諮詢服務對象不只是第四社區住民，其周邊鄰近的住宅區也都包含在內。光是第四社區就包含7棟「附服務住宅」，總計250戶，並設有6處讓老人能與社會接觸之聚會場所。另有2個諮商處特別針對失智症者及其家人提供支持與諮商。近年最新措施是把「臨終安寧」的諮詢服務也納入。此社區以綿密之銀髮服務網絡獲得1993年德國「最佳生活品質獎」。
此社區之諮詢工作者皆為政府的約聘雇社工，一人一年平均約負責110個個案，年度諮詢次數約可達2600次，包括提供資訊（又分為全國性與地方性服務資訊），與提供特定問題的處理建議等諮詢。例如有的老人年金收入不足以支付房租，就要幫其申請社會救助，複雜的個案則會進行個案管理，例如有家庭糾紛危機的老人。標準作業流程（SOP）是先調查、再研擬計畫、單一窗口、並替老人背書證明確有此需求、及提供陪伴。社工的工作包括鼓勵有需求者不要退縮、孤立，讓他們感覺自己還是社會的一分子。這些工作形同以主動方式預防老年孤獨。
3.多元社會支持系統交織
老年住民的需求主要有兩種，「居住需求」與「其他需求」。由於德國的社會福利理念是「人人應有住所」，因此國家以租金補貼的方式滿足人民的「居住需求」。但老人的「其他需求」，例如送餐、就醫、旅遊服務等，則不全然靠政府協助，例如新鎮固定有8個社會系統會進入社區協助，包括各種宗教組織、非營利基金會與地方政府的方案。
駐地社工也會鼓勵這些社會系統舉辦活動，並幫忙發DM給居民，促進居民溝通互動，避免孤獨。活動類型包括資訊交換、文化活動、夏日節慶、坐船度假、運動、瑜珈與學習新事物等。例如舉辦「智慧型手機教學咖啡聚會」，一週一次。又由於每位老人都有自己的電腦，因此舉辦「電腦教學聚會」，採取5人一班的小組教學方式，並設有「電腦救援手」機制，供老人隨時問電腦問題。還有一項創舉，與附近學校合作「老人上網了」活動，組織年輕學生協助老人。不管是智慧手機或電腦活動，都需要動用很多志工，不只動員學生，也有老人來當志工。工作人力配置為70戶配置一位社工與一位支持人力。社工一年有七天之在職進修要求，可選擇「度假訓練」，政府會支付這筆訓練費用。
4.「社會住宅」與「附服務住宅」
「第四社區」裡有70戶社會住宅，全部為出租式。其中30戶設計為家庭式，提供給非老人之一般家庭租住，房型較大，每戶介於78至104平方公尺，包含兩間廁所。另外40戶設計為「附服務住宅」，其中27戶為單人房型，每戶48平方公尺，月租金為500歐元，水電費內含於租金。另外13戶為雙人房型，每戶54平方公尺。老人須向政府申請，並經過評估程序。老人住戶可住到往生為止，政府並不會強迫搬走。由於「附服務住宅」頗受歡迎，目前的申請者約需1-2年的等待才可入住，政府亦加緊建設。此地區目前有1,000位超過65歲的老年居民，政府不希望所有老人年一起擠進來第四社區的社會住宅，而是能夠自然分散居住於新鎮的各處。目前住在「附服務住宅」裡的53位老年居民，平均74歲，35%的人已經在使用長照保險所提供的居家照顧服務，14%的人屬於無家者安置，16%為移工背景（非德裔，未取得德國籍但有居留權）。其中男性占1/4，女性占3/4。
「附服務住宅」要件為：1、無障礙環境，2、有警鈴系統，24小時連線到服務中心，3、本身不提供照顧，但可申請長照保險給付的居家服務。每個樓層有5戶，以有窗的室內長廊連通每戶的門口到電梯，有騎樓的感覺。又因為每戶的門與一扇窗是對著長廊開的，讓居民走出門時能「經過別家門口」，還可透過窗戶與鄰居打招呼或看見鄰居家的燈光，創造社區互動與鄰里守望氛圍。
「附服務住宅」的服務計費方式為一筆每月定額費用，整體來說約當「一週28小時的人力費」，服務包括換燈泡等日常服務，及參加社區音樂會等活動。另有自費服務可供加購，例如送餐、打掃、就醫等。「一週28小時的人力費」是從70個住宅單位配置4個服務人力，每人每天工作7小時，一週之工時與工資總計來計算。這樣的人力配置能夠提供一年約1,500次諮商服務與1,500次各種小型服務（包括換燈泡）。老人公寓原則上須滿65歲才可入住，未滿65歲的身心障礙者另有其他社福系統處理。
五、結論
對臺灣這種老人租房不易、社區式老幼照顧服務不足，且高齡化速度世界第一的社會而言，可從瑞、美、日、德四國發展「附服務老年住宅」的經驗學到什麼？本研究認為至少有二點：（一）臺灣迫切需要無障礙社會住宅，且須位於交通與生活機能良好的社區裡。若能再搭配少量且自費的支持服務（例如簡易修繕與家事打理），加上公共（補助）的長照「居家服務」，以及疑難雜症社工諮詢服務，老人即可生活自理到更老，減少一大半老人入住長照機構的需求，老人與家人肯定皆大歡喜。（二）基於世代公平與資源共享，且老人渴望與各年齡世代自然融合而非隔離，因此不論是新建社會住宅或社區活動中心，都應以老中青幼多代人口之所需為念，創造讓不同世代、不同性別者相遇、共享、互動與互助的機會，且政策形成過程就應擴大市民與各種社會公益代表之參與，以凝聚共識，有利政策推動。
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作者 王品 為國立臺北大學社會工作學系助理教授
