筆者雖然認為縣市政府積欠健保費補助款與健保費的調漲是兩回事，不應該牽扯在一起 1，不過縣市政府積欠健保費凸顯出幾個全民健保推動所面臨的不合理處境與問題的來源。此外，這個現象也提供一些讓中央與地方政府在面對國土行政區域規劃時慎重思考的契機。
壹、從全民健保的財務談起
全民健保在1995年三月開辦，1998年收支開始出現入不敷出的情形，儘管健保局加強費用申報查核、進行支付制度改革、增加財源收入等措施多管齊下，除了在2000年有些許節餘之外，收支不平衡的問題還是持續存在。全民健保為了財務的穩定與永續，在一開始就有設計安全準備金的機制，由健保每年度收支之結餘或每年度保險費收入總額5%範圍內提撥，以便在年度收支發生短絀時，能由安全準備金加以填補。
依照全民健保法第67條規定：「本保險安全準備總額，以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則；超過三個月或低於一個月者，應調整保險費率或安全準備提撥率。」在2002年時，健保安全準備金已經低於一個月的保費收入，由於健保收支已經是赤字，沒有結餘可提撥安全準備金，當時健保局依健保法將保險費率從4.25%調整到4.55%，卻受到當時國會在野的國親兩黨立委強烈反對，因此衛生署李明亮署長為施政負責下台。從此以後，全民健保的費率調整變成高度的政治性議題，而不再是依法與專業精算的規劃施政，每逢保險費率調漲一有風吹草動，必成朝野政治攻防的角力點。
台北市政府欠繳健保補助款爭議(請參考文後所附的「北、高兩直轄市欠繳健保費補助款爭議大事記」) 無獨有偶地，稍早之前，高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠直轄市所負擔的健保費補助款，這原本只是中央與地方財政劃分與直轄市經費預算編列運用的行政問題，可是台北市政府在馬英九市長主政下，採取大動作的拒繳姿態，以「納喊司法、呼喊公平」為口號，訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出大法官釋憲與行政訴訟，不僅讓縣市欠款問題浮上檯面，成為社會各界矚目的焦點，也將健保費率調整捲入更深的政治糾葛2 。
台北市政府拒繳健保費補助款的行為，姑且不論其理由是否正當 3，至少已經造成幾個不良的示範，對社會產生負面的影響。首先，這似乎告訴社會大眾，連政府機關都可以公然不遵守國家的法律，公權力又有甚麼立場要求其他政府機關以及人民守法。比如台北市政府可以大動作拒繳自己認為不應該負擔的健保費補助款，不想納保或不想繳保費的人民是否也可以起而效法？其他縣市政府或雇主是否也可以拿各種理由跟進？如此一來，一個費心建立起來的重要制度很可能毀於一旦。
第二，在經過整整十年的爭議之後，最高行政法院在今年七月三十日駁回北市府上訴案，判決北市府敗訴定讞。之後台北市政府勞工局長蘇盈貴出面強調台北市積欠的健保費是不合理制度所造成的，並表示與中央政府有各付一半的共識，九月健保法修法若通過，將分五年攤還欠款4 。不過，法務部長王清峰卻在立法院備詢時指出台北市政府與行政執行處約定將分八年償還欠款。由此可見，即使行政訴訟敗訴定讞，台北市政府仍然嘗試與中央討價還價，沒有清償欠費的決心。此外，北、高兩市的巨額健保費欠款讓民眾誤以為這是健保財務惡化的主因，而對健保結構性虧損原因產生混淆。分期攤還欠款的做法也可能為日後任何健保財源調整或改革埋下抗爭的訴求。比如，台灣勞工陣線秘書長就據此主張：「在縣市政府積欠健保費未還情況下，反對健保費調漲，否則不排除號召民眾比照政府單位欠款期限，分年攤還健保費 5。」
最後，中央政府放出風聲有意透過修法，從「制度面」解決此件爭議 6。在還未看到具體動作之前，吳內閣倒是在十月初所提出的總預算中先編列預算專案補助北高兩市繳納積欠的勞、健保費，並獎勵各縣市繳納積欠的健保費，試圖為健保費欠款爭議解套 7。雖然這些專案經費補助是針對所有欠繳的縣市，但是很明顯地是因台北市政府的爭議而起，主要在於幫馬英九市長任內所留下的問題收拾善後，並希望化解民間對健保費調漲的反對力道。事實上這種抄捷徑，不依法制的方式只會帶來更大的爭議。對於依法負擔健保補助款的雇主與縣市，這是否在暗示他們按規定所繳的健保補助款是白繳或多繳了，而且「會吵的小孩有糖吃」？這樣，以後還有誰願意依照規定繳交健保補助款？還有，這個專案預算編列嚴重排擠到現有的社會福利預算，引起社福團體的抗議 8，也造成很不公平的結果：政府機關欠繳的健保費竟然是拿弱勢者的福利資源來填補，更何況主要欠款的北高兩市都是台灣首善之區，一般市民所享有的福利與生活環境都比這些弱勢族群好很多，這種做法很難讓人不會有「劫貧濟富」的連想。
貳、直轄市增多後的隱憂
討論這些問題，除了說明健保財務深陷政治泥沼的處境之外，也是要點出地方制度法在今年十一月實施後，若台灣直轄市數目從目前的兩個增加為三個，甚至五或六個之後，可能產生更嚴重的中央與地方爭議。
首先，有意爭取升格直轄市的縣市政府，大多考量到晉升為「直轄市俱樂部」的一員之後可以爭取到較高比例的統籌分配款，擁有較多的財政資源，卻可能沒想到相對也要盡更大的義務這一點。從下表健保費補助款分配比例來看，非直轄市的縣市僅須補助轄區內低收入戶民眾的健保費的35%，其餘的均由中央補助。成為直轄市之後，增加的健保費補助對象包括私校教職員(35%)、受雇者(5%)、職業工會會員、外僱船員(40%)、農民、漁民、水利會會員(30%)、低收入戶(從35%變成100%)。
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類別 |
保險對象 | 負擔比例 (%) | 政府負擔比例分配 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 被保險人 | 投保單位 | 政府 | |||
| 一 | 公務人員、志願役軍人、公職人員 | 30 | 70 | 0 | |
| 私校教職員 | 30 | 35 | 35 | 中央或直轄市主管教育行政機關補助35% | |
| 公民營事業、機構等有一定雇主的受雇者 | 30 | 60 | 10 | 在省，由中央政府補助；在直轄市，由中央政府補助5%，直轄市政府補助5%。 | |
| 雇主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者 | 100 | 0 | 0 | ||
| 二 | 職業工會會員、外僱船員 | 60 | 0 | 40 | 在省，由中央政府補助；在直轄市，由直轄市政府補助 |
| 三 | 農民、漁民、水利會會員 | 30 | 0 | 70 | 在省，由中央政府補助60%，縣（市）政府補助10%；在直轄市，由中央政府補助40%，直轄市政府補助30% |
| 四 | 義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷 | 0 | 0 | 100 | 由其所屬機關全額補助 |
| 替代役役男 | 0 | 0 | 100 | 由內政部全額補助 | |
| 五 | 低收入戶 | 0 | 0 | 100 | 在省，由中央社政主管機關補助35%，縣（市）政府補助65%；在直轄市，由直轄市政府全額補助 |
| 六 | 榮民、榮民遺眷家戶代表 | 30 | 0 | 70 | 行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助70% |
| 其他地區人口 | 60 | 0 | 40 | 中央政府補助40% | |
再來，也是最值得注意的是，當直轄市變多之後，會不會發生更嚴重的直轄市對抗中央的事件。若想要升格的縣市政府只希望擴大資源分配，卻未考慮要相對承擔更大的補助責任，很有可能在成為直轄市之後一起聯合起來向中央抗爭。台北市政府的健保費爭議事件讓我們看到一個人口佔全國十分之一的台北市政府便能夠使問題變得這麼棘手，未來如果直轄市擁有三分之一或二分之一的全國人口，那中央政府不是只能予取予求？尤其是，現任馬英九總統過去在台北市長任內就是爭議的主導人，未來對於這些直轄市的高分貝要求，他已經喪失堅持法制的正當性。妥協之後，直轄市只享受資源分配的優勢，卻不須負擔該負的健保費補助責任，直轄市與非直轄市縣市將出現更具大的落差，台灣屆時將真正成為一國兩制(直轄市與非直轄市)。
另外一個合理的聯想是以目前兩個直轄市就欠下如此龐大的健保費補助款，未來直轄市增多之後，若欠款擴大，健保的財務永續挑戰與資金調度危機將更為嚴峻。當然這些問題是可以透過中央與地方的財政劃分與健保費補助費比例的全盤檢討與修法去達成較根本的解決，不過以台北市政府的健保費爭議事件來看，情況實在無法教人樂觀。特別是當直轄市增多，政治力量更強之後，制度總是朝對優勢的一方有利的方向傾斜。這麼一來，中央政府所扮演平衡區域差距的功能就更加薄弱了。
參、結論
全民健保是社會保險，其基本精神就是由民眾與政府共同營造一個就醫保障的環境給全體國民。不幸的是，有些政府機關卻考量自己的政治利益，帶頭破壞全民健保的基本設計與推動，使健保淪為政治力綁架下的受害者，危及其永續發展。台灣各界在自傲擁有全世界數一數二的健保體制的同時，必須進一步確保並捍衛健保的基本制度，不要因為政治力的介入而受到扭曲。此外，以上的討論也讓我們看到，不同的政策之間會互相牽動，直轄市的增加很可能對健保的財務狀況帶來意想不到的後果，這是有意升格的縣市政府與中央政府不能不正視的問題。
作者周恬弘為維吉尼亞州大學VCU醫務管理博士候選人
（本文僅代表作者個人意見，不代表本智庫之立場）
註解：
1.根據健保局的說法，縣市政府所積欠的健保費補助款並不算在健保局的財務資金缺口上面，而只是造成資金調度周轉的困難而已。所以，造成目前健保局的收支不平衡的問題不是來自縣市政府所積欠的健保費(這些欠費早已算入健保局的應收款裡面)，而是財源與運用的結構上保費收入已經無法支應健保的開銷。請參考中央健保局，〈地方政府與中央政府共同負擔健保費不違憲〉http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1593&WD_ID=
2.請參考江妍慧，2004，〈「欠錢還敢大聲？」健保費爭議 北市府與健保局硬槓〉，新台灣新聞周刊2004/06/29 第431期。http://www.newtaiwan.com.tw/bulletinview.jsp?bulletinid=17994
3.筆者認為台北市政府的抗爭理由相當薄弱，大法官550號解釋文，以及最高行政法院的判決都主張台北市政府應該依健保法負擔健保費補助款。北市府認為不合理的主要理由是必須替許多非設籍於台北市但在台北市上班的受雇人員繳交健保費補助費。依照蘇盈貴局長的說法：在營業稅由地方政府收取時，這還說得過去，可是營業稅在1999年7月改為國稅，中央政府前面幾年還有信守承諾，在統籌分配款上面補貼台北市政府的營業稅短收，後面幾年則每況愈下。問題是：台北市政府是從1999年下半年起便開始欠繳健保費補助款，而不是後面幾年才開始欠繳的。請參考：http://blog.udn.com/akueisu/3178355
4.請參考蘇盈貴局長的部落格http://album.udn.com/akueisu/photo/3720510?o=new
5.請參考2009年10月1日中央社新聞〈督保盟：反健保費調漲 縣市先還欠款〉http://www.cna.com.tw/SearchNews/doDetail.aspx?id=200910010271
6.請參考2008年12月29日中央社新聞〈《健保費爭議》葉金川：北市政建設和財務都重要〉
7.請參考2009年10月4日中央社新聞〈中央補助北高繳健保費 立院：不符法制〉http://www.cna.com.tw/SearchNews/doDetail.aspx?id=200910040103
8.請參考2009年10月14日中國時報〈填補勞健保欠費 社福預算大砍〉http://news.chinatimes.com/2007Cti/2007Cti-News/2007Cti-News-Content/0,4521,50201819+112009101400107,00.html
