社會安全

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針對臺灣的長照政策發展,前台南縣社會局長曹愛蘭一針見血地指出,臺灣缺少了「住宿」型態服務(梁玉芳、魏忻忻,2017)。這讓切身遭遇照顧難題的曹局長,必須親手打造一個無障礙、有電梯、處處扶手的住宅,以便讓老邁的雙親與生病的妹妹能行動自由、安全、省力,亦省去照顧者的辛勞(蘇麗華,2017)。事實上,「無障礙住宅」即是最基本的「老年住宅」形式。若再加上一點生活支持服務,就是所謂「附服務老年住宅」(以下簡稱「附服務住宅」)(吳淑瓊、陳正芬,2000)。為了因應在地老化與在家養老的民意趨勢,世界主要高齡國的老年政策皆包含發展「附服務住宅」。臺灣也曾於2000至2003年的「長照先導計畫」試辦此項目(謝美娥,2007),但並未形成政策。

本文以跨國文獻及實地參訪資料,分析高齡先進國瑞典、美國、日本與德國發展此項政策之脈絡、特色與變遷。又由於德國係上述所有國家中最晚開始發展高齡政策者,卻走出一條獨特的公私部門溝通協力、跨世代共享、跨族群共居模式之路,且臺灣對其研究最少,因此本文後半段詳加介紹德國新興的社區整體老少服務布建,並提供案例深入說明,以供臺灣等福利後進國參考。

一、瑞典

瑞典「附服務住宅」的原型是無障礙公寓,早在1950年代末已興起,係供身心障礙之年輕人及老人獨立生活之住屋(關華山,2007)。其後,瑞典轉而著重發展「居家服務」與「機構式服務」,直到1990年代後才回頭發展「附服務住宅」。1990年代瑞典經歷經濟緊縮,為了撙節老人長期照顧的經費,於1992年提出「Ädel改革計畫」,重新著重發展「附服務住宅」。原因是政府發現許多老人申請入住「機構」(瑞典稱為「老人特殊住宅」),僅是因為自宅空間有障礙導致行動吃力(例如有台階、樓梯、缺乏電梯等),或因有庭院,夏天需除草、冬天需剷雪,負擔太重。因此瑞典政府開始規定凡欲申請入住「機構」者,必須要有確實的身體照顧需要,不可僅是因為衰老孤獨等原因(SALAR, 2009)。也因此入住「機構」的住民集體特質呈現重度失能,「機構式」照顧的重心更加側重身體服務,也就更不適合讓身體無礙但缺乏社交的孤獨老人入住(Henning, Åhnby, and Österström, 2009)。

此後,身體並無失能之老人僅能考慮搬入「附服務住宅」,在瑞典稱為「老人住宅」(瑞典文äldreboende),在國家統計定義上屬於一般住宅。瑞典的老人住宅外觀與一般住宅相近,不同的是:1、硬體無障礙,包括電梯與較寬的門,2、有大大小小多個公共休閒娛樂空間,3、管理人一週一次探訪住戶是否需要協助修繕(楊佳羚,2017)。申請資格為年滿55或65歲。瑞典的「老人住宅」社交功能顯著,管委會由住民組成,依據住民喜好常辦團體活動(楊佳羚,2017)。「老人住宅」也有併設「日照中心」者,延伸服務此集合住宅外之社區鄰里老人與身心障礙者(關華山,2007)。需要長照的「居家服務」者,可另外申請到宅服務,按收入與需求等級付費(王品,2015)。

2000年開始,瑞典的地方政府傾全力發展此政策,老人住宅之數量快速攀升。瑞典主責建設老人住宅者須為住宅法人,包括市立與民營兩類。市立老人住宅只可租,民營的則可租也可賣,而凡是只可租者皆屬社會住宅。又由於瑞典的社會住宅量多,且將不同型態住宅混居,因此並無標籤化問題(楊佳羚,2017)。2000年時瑞典僅12,000戶老人住宅,但至2008年已達33,000戶,且遍布67%的瑞典縣市,普及度相當高,公寓產權半數係屬於市立住宅法人(SALAR, 2009)。當瑞典「老人住宅」住戶增多,「機構/老人特殊住宅」的使用量就下降,後者使用量從1975年的最高峰占老人人口之9%,降至2008年的6%(Sundström et al., 2011)。

二、美國

「附服務住宅」首次在一國之內大規模發展,是在1980年代中期之後的美國,英文統稱為assisted living。泛指所有既非「家」也非「機構」的自費老年住宅設施,此種住宅所提供的照顧比「機構」少,且以「消費者指揮」(consumer direction)為理念(李宗派,2009;Mace and Rabins, 2015),可稱為「廣義的『家』」(陳政雄,2006)。此類服務在美國發展出來的樣態非常多,中央政府並未將其視為長照設施,因此各州規範與否及規範內涵差異極大,消費者被期待要能自己完全負起監督品質之責任(Mace and Rabins, 2015;Smith, 2003)。此型住宅後來發展成為具有獨立獲利可能性的低成本照護模式(王佳惠、郭乃文,2005;Smith, 2003)。

美國的此類服務每月費用約為「機構式服務」的一半(AARP, 2009)。美國的公共老人健康保險並不給付此類服務,亦僅有16.5%仰賴貧民醫療保險,因此多數為自費(NCAL, 2019)。住民包含失智症者(達四成),住宿時間之中位數為22個月(NCAL, 2019)。約八成為營利公司所提供,市場持續成長(Kisling, Paul III, and Coustasse, 2015)。2018年全美有此類服務之社區近三萬個,註冊的床位數近百萬個(NCAL, 2019)。

美國的「附服務住宅」樣態非常多,也可能包含「失智症團體家屋」(group home)。美國學者Smith(2003)曾針對10所「附服務住宅」深度研究,發現住民與管理者最大的不安來源是,當住民罹患失智症後未必願意搬出,導致整體社區有消防安全顧慮。有些業者因此在園區內區分「一般區」與「失智症區」(葉璦嬅等人,2010;NCAL, 2019)。但品質參差不齊,有優質的,也有打著失智症照顧機構之名,遊走法規邊緣取巧的業者(Mace and Rabins, 2015)。至於規範面,業者認為若政府對此類服務比照長照設施予以高度規範,會影響業者投資之興趣(Smith, 2003)。

三、日本

日本老人住宅產業蓬勃發展是自2000年開辦長照保險之後。鵜飼秀德等人(2012)指出,日本初期出現之住宅商品多係集「多種長照特約服務」與「住宅」於一身,雖受消費者歡迎,但導致長保支出連年膨脹,政府遂自2005年開始對此類住宅採總量管制,造成許多投資業者退場。政府轉而補助民間發展「不含長照特約服務」的老人住宅,即「附服務住宅」,2011年正式開放讓民間建設公司登記建造。此種施設定位為住宅,而非長照機構,被日本各界認為是可解決日本長久以來長照機構不足,導致等待候補之老人爆量的解方。政府預期供給量可於短期內快速倍增,約可達機構式照顧人數的兩倍以上。

四、德國

1995年德國開辦長照保險,減輕了地方政府濟貧養老(社會救助)的財政負擔,但發展長照服務基礎建設的責任仍在地方政府身上。2017年筆者實地參訪德國發現,許多地方政府在過去二十年來經歷了財政狀況不佳的問題:年輕人口流失、老人占比提高、就業機會萎縮、工商不振、政府裁員等地方政府營運困境一一發生。因此德國地方政府結合都市計畫與社會住宅政策,引導民間資源投入發展房地產產業與新興高齡服務,企圖從住宅政策入手,一舉解決產業、就業、人口與長照的難題。

(一)附服務住宅

德國為了實踐在地老化的理想,於1990年代開始推動「附服務住宅」政策。此種服務定位為「住宅」,而非「長照」,因此業者不提供長照「居家照顧」。「附服務住宅」入住者需滿60或65歲,可租可買。硬體規格為空間無障礙,且皆附安全警鈴通報系統。為德國社會住宅的一種,並且以融合於一般集合住宅建案的方式辦理,蓋在生活機能完備且交通便捷之社區裡。政策目標是支持老人能在自宅尊嚴終老,既能自立生活又保有社區鄰里關係,塑造出融合不同世代、性別、族群與宗教者共同生活之社區。

實地參訪發現,德國「附服務住宅」的確多選址於周邊生活機能完備之社區。業者說明此型住宅之室內格局與一般家庭並無不同,皆有一廳一廚一衛一陽台,差別只在整體面積較小且通常僅有一間臥房(臥房與客廳有可能合一)。所謂「服務」是指公寓的管理業者會提供:1、諮詢服務,方便高齡住戶諮詢各種問題,2、換燈泡等簡易維修與打掃服務,費用包含於租金,3、提供讓老人們聚會的公共空間與多樣化活動。還可自費加購打掃、交通接送、送餐、陪診、旅遊等服務。由於建物新、區位好、交通便捷,德國的「附服務住宅」租金並不便宜,通常即是該地段的市場價格,因此通常是經濟能力較好的長者才能負擔。

德國「附服務住宅」既不同於北歐所採的政府都市計畫手段(預先在各社區儲備社福用地)(黃耀榮,2006),也與日本、美國完全交由市場決定不同(鵜飼秀德等人,2012;Smith, 2003)。德國的特殊性在於政府與市場缺一不可,該型住宅建設多由地方政府公辦都市更新引進民間投資而達成,且決策過程強化市民參與及對話(曾梓峰,2006)。由此可知德國地方政府在城市發展的宏觀面與遠程視野上,有迫切的財政與人口趨勢壓力。

德國公辦都市更新建案來源包括兩類,一是舊城區的都市更新建案(例如將垃圾場遷址改建住宅),二是都市計畫新開發區之建案(例如將廢棄之礦坑或工業區整個改為商辦與住宅區)。德國地方政府一般係在開發政策中放入誘因,要求房地產建商在興建一般集合住宅時,需附帶提供一部分無障礙公寓,讓老人與身心障礙者能與一般家庭融合居住。目前並無全國性統計數據可知德國此類公寓之總量與分布普及度。

(二)社區老年服務全貌

本研究實地參訪德國發現,「附服務住宅」通常會與「失智症團體家屋」,及長照保險給付的「日間照顧」等三類服務,設在社區裡同一棟建築或鄰近建築裡。受訪單位指出,三者在空間上鄰近的必要性與好處是:把「日照」設在「附服務住宅」附近,可讓老人公寓的住戶即便在罹患失智症、不安心獨自出門後,還能來到位在熟悉社區裡的「日照中心」,有個安全的社交聚會場所,不至於終日關在家裡不敢出門,亦不須立即搬入「養護機構」。同理,當失智情況更為嚴重而無法獨立生活,但仍有行走能力時,可就近搬入同社區裡的「失智症團體家屋」。不僅可得到24小時照顧,且可繼續住在熟悉的社區環境裡活動,接觸熟悉的鄰居,不感覺是搬家,也不需因安全問題困擾原來老人公寓的鄰居,算是改良了美國「附服務住宅」的困擾。

(三)社區「多世代」整合服務

參訪所見,德國不論城鄉皆開始把老年服務設計在幼兒園附近發展,讓同一個鄰里或鄰近建築裡不僅具備上述多樣化的老年服務,還兼有跨世代服務(含多世代屋、老人餐廳、多世代住宅、幼兒園、課後照顧),及長保所給付的居家照顧、日間照顧與諮詢據點等。尤其德國近年積極發展「多世代屋」(德文為Mehrgenerationenhaus)政策,性質為跨世代社區活動中心。此政策起先僅是地方政府的試辦政策,直到約十年前該政策的倡導者升任中央(聯邦)政府「家庭事務、老人、婦女與青少年部」的部長,才開始在全國推動,迄2017年全國已有550個。「多世代屋」政策的出發點是「不孤立、支持」,且優先從缺乏老幼服務設施的社區入手,刻意創造社區裡各種年齡層與性別的人口群相遇與互助的機會,而非如目前社會福利界普遍的作法,依人口群而設計獨立服務(例如為青少年建一個青少年服務中心,為老人建老人的)。

「多世代屋」社區聚會中心選址的考量,多從既有之幼兒園入手,在旁增建一新建築,出入口有共用型亦有分開型。此類建築完全採無障礙設計,空間配置通常有餐廳,且對社區居民開放,具中央廚房的規模經濟意義。社區居民用餐需付費,老人可打折,而幼兒園小孩的午餐也在此包餐。「多世代屋」空間設計的原則是儘量能促成多功能彈性運用,因此儘量採用可活動之家具而非裝潢固定,水電等管路則已預先裝置好。多世代屋通常設有電腦室、地板運動室、青少年聚會室、兒童課後照顧(課業輔導)室、機械修理室與美術室等多功能空間,以便吸引老年人與下課後的青少年及兒童等都想來這個社區中心,各有屬於他們喜歡的活動空間與時間。

「多世代屋」之工作人力來源少數是全時,多數是部分工時,還兼用失業者與志工人力。專業人力所提供的服務為「單一窗口各式諮詢」、「長照保險據點」(提供諮詢與申請)等服務。志工所提供的服務主要是「德語教學」,幫助近年來因為內戰頻仍、流離失所,而大量湧入歐洲(尤其是德國)的難民。有些「多世代屋」還貼心地提供幼兒臨托服務給來上德語課的難民父母。另一方面,年輕志工提供給高齡者的「電腦課程」頗受歡迎。甚至只會粗淺德語但卻熟悉3C產品(如智慧型手機)的難民,也回饋教育德國老人。有的地區甚至組織「居家修理」志工團,招募到大量男性志工,幫老人家庭換燈泡與簡易維修,把志工團的電話製成可愛的童話小孩廣告看板,放在多世代屋最顯眼的入口玄關處。有的多世代屋還設置「二手物交換專櫃」,出租格位給社區居民寄賣二手物,增加社區互動樂趣。

(四)案例:大都會旁衛星城鎮的都市更新與銀髮政策

位於德國人口第五多的法蘭克福市,國際機場附近的新愛申堡鎮(Neu-Isenburg,以下簡稱「新鎮」),由於距離大都會近,交通建設發達,且法蘭克福市的國際企業多,帶來龐大的居住需求,讓小小一個新鎮成為德國今日的熱門居住點。但此鎮人口老化嚴重,2017年的38,887位居民中,65歲以上老人占了29%(11,126人),因此新鎮很早就開始關注老人議題。

1.整合老人照顧與都市更新政策

新鎮在1970年代以前,住、商與工廠混雜,居住品質不佳。直到兩座生產臘腸的工廠遷走,市中心才有土地可再開發。1987年新鎮提出整合老人照護服務與都市更新的政策架構計畫。1989至1993年政府開始推動稱為「第四社區」(Neighborhood IV/ Quarter IV)的示範計畫,屬於聯邦研究計畫──實驗型住宅與都市發展計畫(德文簡稱ExWoSt)中的子計畫「銀髮族與他們的社區」,屬社會住宅的一種,所謂「附服務住宅」(吳麗雪等,2017)。

「第四社區」計畫的核心理念是:「老人不一定要住在醫院或是安養機構等院區,而是能夠安心自在地在城鎮社區中生活」。其規劃目標是要讓社區具備三項功能:一是讓老人有居所,二是提供老人諮商服務,三是讓老人方便聚會與碰面。且以「無障礙環境」作為設計準則,不僅建築物本身要無障礙(例如門寬),連社區周邊環境(如人行道)也都要達到無障礙水準。

2.老年諮詢服務

因應1980年代人口快速老化,新鎮市政府成立了一個應對老年問題的專責單位。當時雖然僅有2位員工,但已開始透過居民調查,思考如何建立一個網絡以了解老人的需求。直至今日,該單位已發展為總共9位員工,分散設置8個諮詢處,其中2處提供特定短時段諮詢服務,其餘6處提供長時段諮詢。諮詢服務對象不只是第四社區住民,其周邊鄰近的住宅區也都包含在內。光是第四社區就包含7棟「附服務住宅」,總計250戶,並設有6處讓老人能與社會接觸之聚會場所。另有2個諮商處特別針對失智症者及其家人提供支持與諮商。近年最新措施是把「臨終安寧」的諮詢服務也納入。此社區以綿密之銀髮服務網絡獲得1993年德國「最佳生活品質獎」。

此社區之諮詢工作者皆為政府的約聘雇社工,一人一年平均約負責110個個案,年度諮詢次數約可達2600次,包括提供資訊(又分為全國性與地方性服務資訊),與提供特定問題的處理建議等諮詢。例如有的老人年金收入不足以支付房租,就要幫其申請社會救助,複雜的個案則會進行個案管理,例如有家庭糾紛危機的老人。標準作業流程(SOP)是先調查、再研擬計畫、單一窗口、並替老人背書證明確有此需求、及提供陪伴。社工的工作包括鼓勵有需求者不要退縮、孤立,讓他們感覺自己還是社會的一分子。這些工作形同以主動方式預防老年孤獨。

3.多元社會支持系統交織

老年住民的需求主要有兩種,「居住需求」與「其他需求」。由於德國的社會福利理念是「人人應有住所」,因此國家以租金補貼的方式滿足人民的「居住需求」。但老人的「其他需求」,例如送餐、就醫、旅遊服務等,則不全然靠政府協助,例如新鎮固定有8個社會系統會進入社區協助,包括各種宗教組織、非營利基金會與地方政府的方案。

駐地社工也會鼓勵這些社會系統舉辦活動,並幫忙發DM給居民,促進居民溝通互動,避免孤獨。活動類型包括資訊交換、文化活動、夏日節慶、坐船度假、運動、瑜珈與學習新事物等。例如舉辦「智慧型手機教學咖啡聚會」,一週一次。又由於每位老人都有自己的電腦,因此舉辦「電腦教學聚會」,採取5人一班的小組教學方式,並設有「電腦救援手」機制,供老人隨時問電腦問題。還有一項創舉,與附近學校合作「老人上網了」活動,組織年輕學生協助老人。不管是智慧手機或電腦活動,都需要動用很多志工,不只動員學生,也有老人來當志工。工作人力配置為70戶配置一位社工與一位支持人力。社工一年有七天之在職進修要求,可選擇「度假訓練」,政府會支付這筆訓練費用。

4.「社會住宅」與「附服務住宅」

「第四社區」裡有70戶社會住宅,全部為出租式。其中30戶設計為家庭式,提供給非老人之一般家庭租住,房型較大,每戶介於78至104平方公尺,包含兩間廁所。另外40戶設計為「附服務住宅」,其中27戶為單人房型,每戶48平方公尺,月租金為500歐元,水電費內含於租金。另外13戶為雙人房型,每戶54平方公尺。老人須向政府申請,並經過評估程序。老人住戶可住到往生為止,政府並不會強迫搬走。由於「附服務住宅」頗受歡迎,目前的申請者約需1-2年的等待才可入住,政府亦加緊建設。此地區目前有1,000位超過65歲的老年居民,政府不希望所有老人年一起擠進來第四社區的社會住宅,而是能夠自然分散居住於新鎮的各處。目前住在「附服務住宅」裡的53位老年居民,平均74歲,35%的人已經在使用長照保險所提供的居家照顧服務,14%的人屬於無家者安置,16%為移工背景(非德裔,未取得德國籍但有居留權)。其中男性占1/4,女性占3/4。

「附服務住宅」要件為:1、無障礙環境,2、有警鈴系統,24小時連線到服務中心,3、本身不提供照顧,但可申請長照保險給付的居家服務。每個樓層有5戶,以有窗的室內長廊連通每戶的門口到電梯,有騎樓的感覺。又因為每戶的門與一扇窗是對著長廊開的,讓居民走出門時能「經過別家門口」,還可透過窗戶與鄰居打招呼或看見鄰居家的燈光,創造社區互動與鄰里守望氛圍。

「附服務住宅」的服務計費方式為一筆每月定額費用,整體來說約當「一週28小時的人力費」,服務包括換燈泡等日常服務,及參加社區音樂會等活動。另有自費服務可供加購,例如送餐、打掃、就醫等。「一週28小時的人力費」是從70個住宅單位配置4個服務人力,每人每天工作7小時,一週之工時與工資總計來計算。這樣的人力配置能夠提供一年約1,500次諮商服務與1,500次各種小型服務(包括換燈泡)。老人公寓原則上須滿65歲才可入住,未滿65歲的身心障礙者另有其他社福系統處理。

五、結論

對臺灣這種老人租房不易、社區式老幼照顧服務不足,且高齡化速度世界第一的社會而言,可從瑞、美、日、德四國發展「附服務老年住宅」的經驗學到什麼?本研究認為至少有二點:(一)臺灣迫切需要無障礙社會住宅,且須位於交通與生活機能良好的社區裡。若能再搭配少量且自費的支持服務(例如簡易修繕與家事打理),加上公共(補助)的長照「居家服務」,以及疑難雜症社工諮詢服務,老人即可生活自理到更老,減少一大半老人入住長照機構的需求,老人與家人肯定皆大歡喜。(二)基於世代公平與資源共享,且老人渴望與各年齡世代自然融合而非隔離,因此不論是新建社會住宅或社區活動中心,都應以老中青幼多代人口之所需為念,創造讓不同世代、不同性別者相遇、共享、互動與互助的機會,且政策形成過程就應擴大市民與各種社會公益代表之參與,以凝聚共識,有利政策推動。

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作者  王品  為國立臺北大學社會工作學系助理教授

最近更新: 2020-10-20
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