一、前言
美國拜登總統一上台後致力於擴張歐巴馬健保、各項醫療保險補助、強化潔淨能源計畫，並推出托兒補助、延長兒童抵稅福利、放寬外來移民的限制、更大力鼓吹社會福利計畫。除了在新冠病毒肆虐期間推動的《美國救援計畫法案》(American Rescue Plan Act）以外，《重建美好未來法案》(H.R. 5376 of the Build Back Better Act)乃為拜登政府領導美國走向福利國家的新時代最重要藍圖。本文將介紹《重建美好未來法案》與美國健保的發展、及其如何影響聯邦醫療保險（Medicare）、醫療補助保險（Medicaid）內容的變化。本文認為拜登政權透過推動《重建美好未來法案》，將財富重分配、消弭社會不平等、強化健保體制，使得美國社會發展將越趨近於歐洲的福利國家模式。
二、《重建美好未來法案》之介紹
（一）《重建美好未來法案》的通過
2021年11月19日美國眾議院通過改善社會安全及氣候變遷的《重建美好未來法案》，該為拜登政府強化社會福利制度的最重要法案之一，該法案將擴張各種社會福利支出，在經濟、教育、兒童保育、醫療保健和氣候變化等政策上，估計花費高達1.75兆美元的預算，其中1650億美元的預算會用在醫療照護與健保擴張(Popli & Vesoulis, 2021)。而根據美國國會預算辦公室(Congressional Budget Office, CBO)11月18日之報告，估計該法案可能會導致美國2022~2031年的預算赤字增加3,670億美元，不過，該赤字並未納入國稅局(IRS)增強執法後能加徵到的稅收。
（二）《重建美好未來法案》預算來源
拜登政府將運用下列策略取得《重建美好未來法案》之預算。首先，針對各種營利組織與企業擴張課徵最低15%的稅收，其次，徵收1%的盈利機構的股票回購(Stock Buyback)、課稅尼古丁、課稅個人退休帳戶額度高者，再者，加強查緝逃漏稅獲得的款項。另外，將地方稅款[1]（State and Local Taxes）減免從一萬美元上限改為提升到八萬美元 ，直到2031年，然後再慢慢下降回到一萬美元(Qunn & Watson, 2021)。最重要的是，收入超過 1,000 萬美元的個人將被課徵 5% 的附加稅，收入超過 2,500 萬美元的個人再被課徵 3% 的稅。這些預算之取得尚不包括從700餘位身價超過十億的富翁（如亞馬遜創辦人Jeff Bezos）身上再進行課徵所得稅(Popli & Vesoulis, 2021)。
三、《重建美好未來法案》與美國健保覆蓋率
（一）美國健保納保現況
根據美國普查局人口統計方法處現住人口調查（Current Population Survey Annual Social and Economic Supplement）與美國社區調查(the American Community Survey)研究發現，於2019年，美國有8% 的人沒有健康保險，而有健保者一共為92%。其中，有私人健保者為68%，以受僱者身份領有健保者有55.4%，比2018年的55.2%增加0.2%。有醫療補助保險者有19.8%比起2018年20.5%略為降低(KelslerE-Starkey & Bunch, 2020)。此外，2021年擁有聯邦醫療保險者共計 6260百萬人，佔美國總人口數18.4% (Yang, 2021)。
（二）《重建美好未來法案》可提升健保覆蓋率
《重建美好未來法案》透過擴充醫療補助保險，將讓四百萬無健保民眾能獲得歐巴馬健保，可望消除無健保者之健保覆蓋率缺口。目前歐巴馬健保面臨的難題，其一收入太高者缺乏資格購買歐巴馬健保內的醫療補助保險；其二，雖然低於聯邦貧窮線的窮人均已經加入醫療補助保險計畫，但中產階級如果收入太低則負擔不起購買市場上的歐巴馬健保(Levitt, 2021)。由於該健保須經資產調查，而各州對購買資格在貧窮線設定不一，所以在健保覆蓋率中，產生一群沒有資格購買健保者，與另一群買不起健保者。如明尼蘇達州與紐約州設定在聯邦貧窮線138%-200%FPL可加入基礎健康計畫（Basic Health Programs），但是威斯康辛州則只有聯邦貧窮線100%以下者可加入歐巴馬健保的醫療補助保險計畫，換言之，威州並未擴張醫療補助保險計畫，目前共有十二個州並未擴充該計畫(Kaiser Family Foundation, 2021b)，如圖一所示。而《重建美好未來法案》得以把這群收入低買不起健保220萬的窮人與沒資格（如貧窮線100%-138%）購買180萬者一併納入歐巴馬健保中(Rudowitz et al., 2021)。
四、《重建美好未來法案》與聯邦醫療保險
（一）賜與聯邦醫療保險跟藥商進行藥物價格談判權
以往聯邦法律規定，聯邦政府在聯邦醫療保險的藥物價格上不能與藥廠進行協商，聯邦政府不得干預藥廠與輸送聯邦醫療保險D部分處方藥福利的私部門計畫之間之協商，此又稱「不干預條款」[2]（non-interference clause）。但《重建美好未來法案》規定聯邦法律的「不干預條款」須加但書，針對少數高成本利潤藥物得以例外處理，如果不同意的藥廠就須增加稅收(Cubanski & Levitt, 2021)。
此外，《重建美好未來法案》使得聯邦醫療保險單位得以在藥物上進行三個目標的控管。首先，限縮藥物自付額，其次對藥商每年提漲藥物的價格進行設限，更重要的是，這個法案首次允許聯邦醫療保險單位能直接與藥商談判藥物價格，如少數藥品（fewer drugs）小額折扣，但新藥不在協商的範圍內(Sanger-Katz, 2021)。
儘管《重建美好未來法案》讓政府將獲得授權得以與藥廠進行議價，但議價藥品限定在特定處方昂貴藥品，降低15%到25%的利潤，且新藥價格不得協商，意味著該法案仍鼓勵藥商研發新藥，故而政府在藥品議價權力上受到限縮(Cubanski & Levitt, 2021; KelslerE-Starkey & Bunch, 2020)。而且該法案並不意味著政府得以操控民眾購買藥物的種類，因為政府沒有權利去要求民眾能購買或不能購買任何藥物、亦沒有在任何特定藥物處方簽進行規範(Cubanski & Levitt, 2021)。由於88%民眾支持政府有權與藥廠進行藥物議價(Kirzinger et al., 2021)，聯邦政府獲得議價權也能降低聯邦醫療保險的成本分擔與健保保費，省下多的經費來支撐聯邦醫療保險尚未給付的牙醫費用、醫療補助計畫的覆蓋率缺口（Medicaid coverage gap）、進行健保市場的補助。
（二）給予聯邦醫療保險更多福利
《重建美好未來法案》致力強化提高聯邦醫療保險的福利，讓身心障礙人士與老年人均能獲得更多的健保經費補助，更者，提供免費的聽力檢查與聽力輔助設施器材(White House, 2021)，但不包括牙齒保險(Abelson et al., 2021)。
五、《重建美好未來法案》與歐巴馬健保內「醫療補助保險」的強化
（一）降低健保保費
《重建美好未來法案》讓九百萬人購買歐巴馬健保的個人每人每年保費降低600美元。具體來說，一家四口每年賺八萬美元的家戶總收入，每年幾乎就能省下保費三千美元，亦即每個月減少繳交246元的健保保費(Berkeley, 2021)。
（二）延長懷孕婦女獲得歐巴馬健保的時間
美國有四成的寶寶是誕生於媽媽擁有歐巴馬健保醫療補助計畫之保險的保障中，歐巴馬健保的醫療補助保險計畫保障懷孕婦女從懷孕到生產所有檢查、治療、生產等各項花費，除了孕期各項檢查外，牙齒、視力、手術等等均在保險支付的範圍之內，全部看診治療、檢查等均免費，但是產婦的健保將在生產後六十天即失效，基於生產後仍可能發生因懷孕妊娠、生產過程導致的併發症。例如有12%的孕婦是超過產後六週發生產後死亡的情況，亦有許多產後憂鬱症的產生等狀況，這樣孕婦的醫療花費均無法受到健保保障，因此，《重建美好未來法案》將延長產婦的健保給付直到產後一年為止(Abelson et al., 2021)。
（三）擴張兒童《兒童健康保險計畫》（The Children’s Health Insurance Program, CHIP）
《重建美好未來法案》將擴張孩童的健康保險覆蓋率，其中包含一千萬名中低收入的孩童(Abelson et al., 2021)，也包括有一些孩子因為家庭收入文件不足或缺乏繳交導致無法通過醫療補助保險計畫審查者(Goodnough & Sanger-Katz, 2019)，如圖二所示，目前美國尚有5.2%孩童欠缺健保保障。
六、歐巴馬健保在《重建美好未來法案》中的擴張
在新冠病毒擴散的疫情期間，拜登一上台後竭力擴張歐巴馬健保，《美國救援計畫法案》強化了稅收減免補助，讓多數美國人免費每個月的歐巴馬健保保費，新加入歐巴馬健保也增加了210萬人。且歐巴馬健保「特殊申請率」（special enrollment）擴張到中產階級，從去年2%到今年7%的人口，首次歐巴馬健保的門檻涵蓋到高於聯邦貧窮線400%，亦即單人家戶收入五萬一千美元，四人總家戶收入十萬六千美元(Goldstein, 2021)均可納保。這段疫情期間，歐巴馬健保內的醫療補助保險計畫覆蓋總人數超過八千萬人，到達史上巔峰，如圖三所示。
再者，《重建美好未來法案》將持續擴張歐巴馬健保。首先，2010年通過的法案是將所有低於聯邦貧窮線138%的人均列入納保範圍，但2012年最高法院把這條法律列為違憲，並使其成為可由州自行選擇。在法律沒有強制要求各州需要將聯邦貧窮線上限為138%者（單人家戶每年收入17800，三人家戶每年收入三萬元）納入醫療補助保險擴張計畫情況下，儘管陸續有許多州加入擴張到138%的計畫，但仍有一些州並未執行(Kliff, 2021b)。而《重建美好未來法案》將致力於彌補歐巴馬健保覆蓋缺口，補助所有貧窮線100%-138%均加入計畫中(Rudowitz et al., 2021)。
最後，在新冠病毒疫情期間，拜登政府勝積極增加誘因鼓勵各州能擴張醫療補助保險計畫（Medicaid），例如拜登政府在2021年3月通過史上最大的紓困法案《美國救援計畫法案》，提供給決定要擴充醫療補助保險計畫的州長達兩年的財政誘因(Rudowitz et al., 2021)。所謂的財政誘因是針對擴張的新加入歐巴馬健保之人口予以聯邦醫療補助比率[3]（Federal Medical Assistance Percentage, FMAP）90%的聯邦配合率（Federal matching rate），由於各州獲得聯邦政府補助款的比率不一(Kaiser Family Foundation, 2021a)，已經擴張的州平均獲得聯邦政府補助款79%的配合率，政府提供財政誘因、拉高配合率給予新加入擴張的州較高的補助費率(Rudowitz et al., 2021)。
七、結語與建議
美國政治體制的結構權力分散，總統權遭到各種限縮，包括國會、州政府、利益團體、民意等力量強大，均成為各種阻止單一政治勢力過強的機制，而讓美國全民健保法案難以在國會通過。此外，私人健康保險公司與相關健康照護企業一在打壓全民健保的推動。更者，美國人非常擁護自由與民主，擔心由國家強制人民擁有健康保險的權力過大，當政府要推動全民健保時，就會被貼上走向社會主義的標籤，使得難以說服與吸引民眾支持(Oberlander, 2020)。儘管如此，拜登政權將扭轉缺乏全民健保的美國社會，透過推動《重建美好未來法案》，讓美國回到新政時期的福利國家時代，也代表著美國的社會政策越來越接近北歐模式，竭力將財富重分配、開創一個給窮人、老人、小孩良好生活品質的福利國家(Linskey, 2021)。
比起美國，台灣的全民健保除了健保保費不斷提升外，對窮人、老人、小孩的福利補助未見改善。舉例來說，對低收入戶與中低收入戶的孕婦，地方政府給予「初期母血唐氏症篩檢」與「中期母血唐氏症篩檢」（懷孕第15至20週）擇一補助(臺中市政府衛生局, 2021)，羊膜穿刺的補助則是偏鄉與都市不一(衛生福利部國民健康署, 2016)，對非侵入性產前檢測(NIPS/NIPT)未有任何補助，相較於將擁有美國歐巴馬健保之醫療補助保險的納保懷孕婦女，享有所有醫療費用全部免費相去甚遠。
更重要的是美國擁有醫療補助保險者近總人口的20%，有四成的寶寶是誕生於媽媽擁有歐巴馬健保醫療補助計畫之保險，而台灣低收入戶佔總人口比例2.63%（如圖四所示），即便加入中低收入戶人口（如圖五所示），也沒有超過6%。台灣政府規定低收入戶健保費全免、中低收入戶之未滿18歲與70歲以上者全免，但中低收入戶年齡18-69歲者健保費補助1/2。在如此少的貧窮人口獲得健保補助的情況下，中低收入戶年齡18-69歲尚需繳交半額健保保費。又，低收入、中低收入戶獲得健保補助的女性少於男性，且女性獲得補助之人數逐年下降[4]（如圖六所示），如此女性貧窮化與晚年健康惡化的情況將更加劇。台灣宜仿效美國《重建美好未來法案》之福利政策，針對弱勢族群強化健保補助、降低健保保費、增加懷孕婦女的各項健保補助項目，方能在超高齡社會的人口老化浪潮中，提升民眾生活品質與幸福指數、降低社會不平等。
圖一 醫療補助保險（Medicaid）擴張
資料來源：Kliff (2021b)
附註： 深色部分是已採取Medicaid擴張的州，淺色部分則是尚未採取擴張的州。另外，密蘇里州已經採取擴張，但尚未執行。
圖二 美國缺乏健保的兒童人口比率
資料來源：Goodnough & Sanger-Katz (2019)
圖三 新冠病毒疫情期間之醫療補助保險計畫納保人數
資料來源：Kliff (2021a)
圖四 台灣低收入戶佔總人口比率
圖五 台灣低收入與中低收入戶人數
資料來源：衛生福利部、內政部（2019）
圖六低收入及中低收入戶人數性別比例
參考文獻
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[1]地方稅款（State and Local Taxes）州及地方行政區課徵之所得稅、財產稅等，原則上可作為聯邦所得稅上之扣除項目。
[2]詳見https://www.ssa.gov/OP_Home/ssact/title18/1860D-11.htm
[3]Medicaid 於1965 年創始之初，係界定為聯邦與州政府之間的合夥關係，其營運費用由聯邦政府與州政府共同承擔，當聯邦政府撥款時，可要求州政府必須提供一定份額的配合款，聯邦政府按照限額內的規定比率補助州政府。最低規定FMAP 不得少於50%(Kaiser Family Foundation, 2021a)。
[4]在計算低收入、中低收入時，女性性別比例少於男性、且女性逐年下降，這並非女性已經脫離貧窮，相反地，女性因為資產調查計算方式，導致無法列入低收入戶，如先生離家、家暴，但先生的所得與財產仍要計入。女性離婚，先生負擔子女扶養義務、未繳交子女生活費時，先生的所得與財產亦需計入；或婦女離婚後返回娘家，即使未有娘家的經濟支援，但娘家父母的所得與財產仍要計入，種種原因均使得女性無法取得政府補助(王永慈, 2002)。
作者 黃芳誼 為佛羅里達大學社會學博士
